Cognome e Nome - Surname and Name: *


Cognome e Nome - Surname and Name: (secondo componente passi a due / for pas de deux)


Sesso - sex: *
f
m

Indirizzo (via/città/nazione) - Address (street, city, country) : *


Luogo di Nascita - Place of birth: *


Data di nascita - Date of birth (gg/mm/aa): *


Email: *


Telefono - Phone: *


Scuola di provenienza - School of origin: *


Insegnante - Teacher: *


Categoria - Category: *
Solista Classico Baby Solista Classico Allievi Solista Classico Juniores Solista Classico Seniores Passo a due Classico Juniores Passo a due Classico Seniores Solista Moderno/Contemporaneo Baby Solista Moderno/Contemporaneo Allievi Solista Moderno/Contemporaneo Juniores Solista Moderno/Contemporaneo Seniores Duo Moderno/Contemporaneo Juniores Duo Moderno/Contemporaneo Seniores

Titolo della coreografia - Choreography title: *


Coreografo - Choreographer: *


Autore della musica - Author of music: *


Foto o scansione Documento d'identità - Identity document : (max 1 Mb)


Foto o scansione Documento d'identità - Identity document (secondo componente passi a due/ pas de deux): (max 1 Mb)


Copia pagamento - Payment (o borsa di studio/ or scholarship): (max 1 Mb) *


Nome e Cognome del genitore che autorizza alla pertecipazione (solo per i minorenni) - Name and surname of the parent authorizing the participation (only for minors) :


Ho letto tutte le regole e norme, e compreso che l'organizzazione del “Premio DanzApulia", non si assumerà nessuna responsabilità in caso di danneggiamento, infortunio o perdita durante il concorso e il workshop - I have read all the rules and regulations, and understood that the organization of the "DanzApulia Award" will not take any responsibility in case of damage, injury or loss during the competition and the workshop: SI/YES
SI / YES *

Dichiaro sotto la mia responsabilità di possedere un certificato medico di sana e robusta costituzione valido alla data del concorso ed essere coperto da assicurazione contro gli infortuni - I declare under my responsibility to possess a healthy and robust medical certificate valid on the date of the competition and be covered by accident insurance. SI/YES
SI / YES *

Autorizzo l’organizzazione a fotografare, riprendere ed utilizzare la mia immagine, nonché i dati personali a fini promozionali, informativi e statistici, ai fini della legge 675 del 31/12/96 - Dichiaro di essere coperto/a da assicurazione per infortuni ed in possesso di certificato medico di sana e robusta costituzione - I authorize the organization to photograph, resume and use my image, as well as personal data for promotional, informational and statistical purposes, for the purposes of law 675 of 31/12/96 - I declare to be covered by insurance for accidents and in possession of a healthy and robust medical certificate. SI/YES
SI/YES *